ÇOCUK PSİKİYATRİSİNDE ACİL DURUMLAR

ÇOCUK PSİKİYATRİSİNDE ACİL DURUMLAR

Psikiyatrik sorunların giderek arttığı günümüz toplumlarında psikiyatrik bozukluğu olan insanları görmezden gelmek yerine en kısa sürede tedaviyi başlatmak bir zorunluluk haline gelmiştir.

Psikiyatrik acil durum insanın düşünce, duygu ve davranışlarında aniden meydana gelen değişiklerle ortaya çıkan patolojik bir tablodur.
Günlük yaşamın akışı içersinde insan çeşitli sorunlarla, hemen çözüm bekleyen güçlüklerle karşılaşabilir. Birey bazen bu tip sorunları uygun çözüm yolları ile çözümleyerek yaşamına devam eder. Bazen zorlayıcı koşulların ağırlığı, ani ortaya çıkışları, ya da bireylerden kaynaklanan nedenlerle sorunun çözümü ve yeni beliren duruma uyum becerisinde bir yetersizlik görülür. Sorun karşısında kişi başarısız olur. Sorunun çözümündeki bu başarısızlık bireyde anksiyete yaratır. Anksiyete uyum becerisinin daha da bozulmasına yol açar. Giderek artan bir ümitsizlik, panik hali ve hatta depresyon ortaya çıkar. Bu kısır denge içerisinde birey bozulan ruhsal dengesini yeniden düzenlemek için bir takım ümitsiz girişimlerde bulunur.

Acil müdahaleyi gerektiren durum, önceden psikiyatrik bir tanı ile tedavi edilmiş kişilerde ortaya çıkabildiği gibi o güne değin hiçbir ruhsal sorunu bulunmayan kişilerde de görülebilir. Ya da ağır bir travmatik yaşantıdan sonra ciddi bir ruhsal bozukluk gelişebilir.

Acil servisler insanların sadece medikal ve cerrahi değil, aynı zamanda psikososyal yardıma en yoğun ihtiyaç duydukları yerlerdir. Başvuranların önemli bir kısmının yaşantısal bir kriz içinde oldukları görülür. Böyle durumlarda kişiler yaşam amaçlarının yitirilmesi veya potansiyel bir tehdidin altında olup sıkıntı, huzursuzluk, umutsuzluk, çaresizlik ve yardımsızlık yaşarlar. İçinde bulundukları bu zor ruhsal durumdan daha önce öğrenmiş oldukları başa çıkma mekanizmaları ile kurtulamayabilirler. Dezorganizasyon diyebileceğimiz bu durum hasta yakınları hatta tedavi ekibinde de ortaya çıkabilir. Herhangi bir psikiyatrik rahatsızlık olmaksızın da yaşam olaylarına, hastalıklara, gelişimsel sorunlara, psikososyal veya fiziki travmalara bağlı ortaya çıkabilen bu gibi psikososyal krizlerin yaşandığı acil servislerde krize müdahale oldukça kullanışlı ve geniş uygulama alanına sahip bir yaklaşım biçimidir. Kişinin ilk teması acil servisteki personel ile olur. Genellikle hasta burada hayati tehlikesi olup olmadığı ve bedensel sorunları açısından ele alınır. Ümitsiz, korkuları olan, endişeli biri olarak ele alınmaz. Oysa hastanın duygusal durumu ile de yardıma gereksinimi vardır. Hasta kendine gelmeye başlayınca hasta ile ilişki kurulmaya çalışılmalıdır. Hasta ile insanca ilişkiye girmek, bedensel sorunların yanı sıra duygusal sorunlarına ilgi göstermek, onları açıklamasına yardımcı olmak çok önemlidir. Bu hastanın yaşama dönmesine ve tedavisinin sürmesi için motive olmasına neden olur.

Acil servislerin yoğun çalışma temposu içerisinde ortaya çıkan en önemli sorunlardan biri, hasta ve hasta yakınlarının aniden ortaya çıkan, onları hazırlıksız yakalayan yeni durumdan kaynaklanan çeşitli sorunlara bağlı olarak yaşadıkları kriz durumudur. Benzer bir diğer uygulama ise acilde tedavisi başlatılan intihar girişimlerine medikal müdahalenin arkasından gerekli psikososyal müdahalenin yapılmamasıdır. Yalnızca açık psikopatoloji sergileyen hastalar psikiyatriye yönlendirilir. Bunun yanında çevreyi rahatsız eden belirtiler sergilemeyen büyük bir gruba bu yönlendirme uygulanmaz. Bazı durumlarda ise hasta bu yönlendirme yapılsa dahi psikiyatriye gitmek istemeyebilir. Böylece bu hasta grubuna ulaşılabilecek en iyi dönem elden kaçırılmış olur. Oysa bu vakalarda medikal tedaviden sonra uygun zamanda yapılan psikoterapötik müdahale çok kolay ve çabuk yarar sağlayan bir yaklaşımdır. Bazen tek görüşmenin bile yeterli olduğu durumlar olduğu gibi bazen de uzun sürecek tedavi sürecini ve hastayı tedaviye motive etme gibi önemli bir işlevi görür.

Çocuk psikiyatrisinde acil durumlara ilişkin genel olarak birleşilen bir tanı yoktur. Çeşitli araştırıcılar bu konuda çeşitli tanımlamalar ileri sürmüşlerdir. Morrison ve Smith, çocuk psikiyatrisindeki acil durumları, “çevresindeki belli başlı erişkinlerin de, çocuğa anksiyetesini dizginlemede yardımcı olamadıkları, onun için ego desteği ve kontrolü sağlayamadıkları durumlar” olarak tanımlanmıştır. Mattson ve arkadaşları ise bu durumu, “çocuğun ailesine ve çocuğu gönderen kurumun, birkaç saatliğine bile baş edemeyecekleri, katlanamayacakları bir ruhsal rahatsızlık durumu” olarak ele almışlardır. Bir başka araştırmada ise çocuklardaki psikiyatrik acil durumlara, “çocuğun ya da bir başkasının yaşamının tehlike de olduğu ya da çocuğun çok ağır, çok yıkıcı bir travma ile karşılaşma riskinin yüksek bulunduğu durumlar “ şeklinde daha farklı bir tanım getirilmiştir. Çocuğun yaşamındaki acil psikiyatrik durumları değerlendirmek pek kolay olmayabilir. Çünkü çocuk, sorunlarını konuşarak, sözelleştirerek değil davranışları yoluyla dışa vurur. Çocuklar, yaşamlarındaki bir krize karşı tepkisel, acil olarak ele alınması gereken davranışsal belirtiler gösterirler. Akut davranış bozukluğu nedeniyle acil olarak ele alınan pek çok çocuğun ise uzun süreli duygusal ve gelişimsel sorunları olabilir.
Psikiyatrik acil durum kavramını değerlendirirken, çocukların pek çoğunun, normal gelişim sürecinin getirdiği streslere karşı hazırlıksız olabilecekleri, çocuğun tepkisinin yalnızca bir aile krizi olmayıp, gelişimsel, streslere bağlı bir tepki gelişebileceği unutulmamalıdır. Morrison ve Smith, çocuğun normal duygusal bağımlılığı üzerinde durarak, aile içinde ya da aile bireylerinden birisindeki bir duygusal bozukluğun, çocukta bir kriz durumuna yol açabileceği ve onun duyusal gelişmesini aksatıp, bozabileceğini ileri sürmüşlerdir. Çocuğa, gelişimsel kriz dönemlerinde ve ego gelişiminde, ego desteği gerilimlerin üstesinden gelinmesinde yol gösterici , örnek olabilecek erişkinlerin kişilik ve rolleri son derece önemlidir. Çocuğun erişkinlere karşı geliştirdiği normal duygusal bağımlılık dikkate alındığında, çocuk psikiyatrisinde acil durumu değerlendirirken çocuğun yaşadığı karmaşanın derece ve niteliğinin tek başına ele alınmayıp, çevresindeki erişkinlerin anksiyete ve dengesizlik düzeyinin de araştırılmasının, incelenmesinin gereği anlaşılır. Çocuk psikiyatrisindeki acil durumlar, çocuğun ve ailesinin yaşamındaki bir bunalıma karşı geliştirilen tepkiler olarak da tanımlanabilirler. Çocuklarda diğer psikiyatrik belirtilerde de olduğunca acil durum, sıklıkla yaşamlarındaki dışsal olaylarla bağlantılıdır. Acil ruhsal belirtiler, genellikle tüm aileyi ilgilendiren olay ve travmalar(ölüm, hastalık, boşanma) dan sonra görülebileceği gibi yalnızca çocuğun geçirdiği korku, kaza ve çeşitli olumsuz yaşantılardan sonra da çıkabilirler. Ortaya çıkan durum, uzun süren yanlış tutumların ve süreğen streslerin bir sonucu, göstergesi olabilir. Acil durumun ortaya çıkışında bir başka olasılık ta süreğen streslerin ardından gelen tetiği çekici bir küçük travmanın acil duruma neden olmasıdır. Ana babanın kişilik yapıları, aile içi tutumlar, çocuğun kişilik yapısı ve önceki yaşamları, örseleyici travmalardan çocuğun ne ölçüde etkilenebileceğini biçimlendiren etkenlerdir. Belirtilerine göre çocuk psikiyatrisindeki acil durumları gözden geçirdigimizde ;
– Sıklıkla intihar ile birlikte giden depresyon, intihar tehdidi ya da girişimi.
– Belirgin anksiyete ve korkular, ani başlayan kekemelikler.
– Önü alınamayan somatik yakınmalar, konversiyon belirtileri.
– Ani başlayan olağan dışı ruhsal belirtiler. Akut okul korkusu ya da okula gitme direnci.
– Saldırganlık,
– Adam öldürme, ani cinsel kontrolsüzlük, yangın çıkarma, uygunsuz durumda tutuklanmalar gibi suça yönelik davranışlar.
– Bazen intihar girişimi ile birlikte görülebilen evden, okuldan kaçmalar
Acil olarak ele alınması gereken çocuk psikiyatrisi durumlarının en başında “intihar girişimi” gelir. Bunu; fiziksel, cinsel istismarlar, ağır ihmal durumları, evden kaçmalar, belirgin agresif davranışlar, ilaç/madde kötüye kullanımları, şiddetli yeme bozuklukları, şiddetli uyku bozuklukları, ani başlayan psikotik belirtiler (görsel, işitsel varsanılar, anlamsız korkular, aşırı şüphecilik ve çeşitli düşünce bozuklukları gibi), panik atak, tıbbi nedeni bulunamayan ağrılar (bel, karın, baş ağrıları), nefes tutma nöbetleri gibi durumlar izler.
İntiharlar stres yaratan yaşam koşullarına karşı tepki veren normal kişilerden ağır ruhsal rahatsızlıkları olan hastalara kadar geniş bir popülasyonda görülebilmektedir.
Çocuk yaşının gereği fanteziler ve gündüz rüyalarıyla yaşar, en çok sevdiği kişilerin bile ölmüş olduklarını düşleyebilir. Çocuk haksızlıklar, baskı, aşırı ceza sonucu oluşan değersizlik duygusu sonucu kaçma davranışını deneyebileceği gibi yaşamına son vermeyi de deneyebilir. İntihar girişiminde bulunan çocuk gerçekten ölme arzusunda olabileceği gibi, bu davranışı ile çaresizliğini ve umutsuzluğunu dile getirmek amacı da gütmüş olabilir.
Çocuk yetişkinlerle olan deneyimlerinden sonra
1-Ölümü bir savunma olarak kullanmayı
2-Başkalarıyla mücadelede kurtarma aracı olarak kullanabilmeyi,
3-Ölümün başkalarını uyarmak için nasıl kullanılacağını,
4-Ölümün anlamını öğrenmektedir.
Çocuklarda intihar girişimi nedenlerinin başlıcaları ise:
1-Kaybedilen, çok sevilen objeye kavuşmak için(ana-baba ölümü gibi),
2-Ölüm ne demektir anlama isteği,
3-Başkalarını yönetme, onları cezalandırma isteği,
4-Sıkıntı belirtisi olarak intihar etme,
5-Öfkenin, suçluluk, depresyonun içe alınması
Ele alınması gereken bir başka acil psikiyatrik durum kısa veya uzun süreli anne veya anne yerinde olan yetişkinden ayrılma bebeklerde ve çocuklarda değişik patolojik tepkiler ortaya çıkarabilir. Anne yoksunluğu bebeklerde çok şiddetli ve uzun süreli ağlama nöbetleri ile kendini göstermeye başlar. Ağlamaları dindirilemez ve yatıştırılamaz. Kısa süreli susma sırasında yanlarına biri yaklaşacak olursa yeniden ağlamaya başlarlar. Sustuklarında yüzlerinde yorgun ve küskün bir ifade olur.Yeme giderek azalır ve kilo kaybı başlar, fizik gelişme duraklar, kusma ve ishaller olur. Küskün ve üzüntülü görünüm belirgindir( depresyon dönemi). İkinci aydan sonra çocuğun duygusal tepkileri giderek azalır ve küntleşir. Çevreye, yanına yaklaşanlara ilgisiz kalır(içe kapanma dönemi). Anne üç ay içinde dönerse bebek giderek eski durumunu alır. Ayrılık üç ayı geçerse durumunda geriye dönüş, iyileşme olmaz.
Çocuklarda okula gitmek istememe okul korkusu olarak adlandırılmaktadır. Çocuk birden bire birgün okula gitmek istemez, zorlamalar karşısında anksiyete duyar, panik içine gider, midesi bulanır, kusar, ağlar, gitmemekte direnir. Başlangıç sinsidir. Ön belirtiler günlerce sürebilir. Çocuk neşesizdir, uykuya dalmakta güçlük çeker. İştahı kesilir, ödevlere karşı ilgisizdir. Her sabah somatik yakınmalar ile uyanır. Başı, karnı ağrır, midesi bulanır. Aniden okula gitmek istemediğini, öğretmeninden ve arkadaşlarından korktuğunu ifade edebilir. Bazen de tanımlanmakta güçlük çekilen bir korkudan söz edilebilir. Çoğu zaman evde rahattırlar. Şiddetli vakalarda çocuk evde de huzursuzdur. Bağlı ve bağımlı oldukları aile bireyini bir yere bırakmazlar, peşinde dolaşırlar. Kronik anksiyete içindedirler ve hiçbir şeyle oyalanmazlar.
Okul korkusunu ortaya çıkaran etkenler ne olursa olsun kaynağı genellikle anneden ayrılma korkusudur. Bu hastalık bir aile nevrozudur. Aile bireyleri birbirine bağlı ve bağımlıdırlar. Biri diğerine bir şey olacak korkusunu yaşar.
Çocuklarda ele alınması gereken acil psikiyatrik durumlardan bir başkası da ani başlayan kekemeliktir. Kekemelik, ses, hece ve sözcüklerin tekrarı, uzatılması ya da konuşmanın akısını kesen duraklamalar şeklinde kendisini gösteren bir konuşma bozukluğudur. Bozukluğun şiddeti kişinin içinde bulunduğu duruma göre değişir. hastaneye yatış ve kronik, ölümcül hastalıklar. Kekemelik kuşkusuz çok etkenli bir bozukluktur. Genellikle yayınlarda kekemeliğin oluşmasında ailesel bir yatkınlıktan söz edilmektedir. Kekemeliğin başlamasında korku en büyük rolü oynamaktadır.
Medikal acil psikiyatrik durumlar: Ciddi anoreksiya nervosa, insülin kullanmanın reddedildiği diabet vak’aları, ruhsal sorunların alevlendirdiği fiziksel bozukluklar, çocuğu ilgilendiren önemli ameliyatlar, hastaneye yatış ve kronik, ölümcül hastalıklar.Bir çocuktaki hastalık ya da yaralanmanın, onun uyumunu ve aile dengesini olumsuz yönden etkileyip, etkilememesi: a)Çocuğun gelişim düzeyi, b)Çocuğun daha önceki uyum ve yetenekleri, c)Ana baba-çocuk ilişkisinin daha önceki durumu, d)Daha önceki aile dengesi, e)Hastalanma ya da yaralanmanın niteliği, tutulan organ, tedavi koşulları ve süresi, hastalığın yarattığı kalıcı eksiklik ve kısıtlılıklar, f)Çocuk ve ailenin hastalığa verdiği anlam, hastalık öncesi olaylar gibi etkenlere bağlıdır. Ruhsal sorunlar geliştirmeye yatkın olan çocuklarda, geçirilen bedensel hastalıklar, nevroz, psikoz ya da davranış bozukluğu başlatabilir. Hastaneye yatan çocukların gösterdikleri tepkiler, daha çok evden ayrılma ve tedavi süreçlerine bağlı olarak ortaya çıkarlar. Hasta çocuğun ailesinde de, çocuğun hastalığı ile ilgili olarak çeşitli tepkiler görülür. Çocuklarında ağır, kronik ya da ölümcül hastalık tanısı, ailelerin ruhsal dengesini önemli ölçüde sarsar. Bu dönemde duygularını aktarmaları ve anlamaları konusunda ailelere yardımcı olunmalıdır.
Genellikle yeni olan ve bilinmeyen her şey ürküntü verir. Çocuğun güçsüzlüğü ve bilmediklerinin çokluğu düşünülürse, özellikle ilk yıllarda, korkuların bolluğu anlaşılır. Çocuk çevresini tanıdıkça, beden gücü ve zihin yetenekleri geliştikçe korkularını bir bir yener.
Tüm bu sayılan durumlarda en kısa zamanda bir çocuk psikiyatrına ya da bir hastanenin acil servisine başvurmak gerekli olabilir. Yine bu durumlara, “yer ve zamanı karıştıran, yakınlarını tanımayan ya da garip, anlamsız, bebeksi tavırlar sergileyen (“disosiatif”) çocuklar, ani davranım değişiklikleri gösteren, kendine ya da başkalarına zarar verme riski olan” çocuklar da dahil edilebilir.
Bunlar dışında kısa zaman içinde müdahale gerektiren, ancak bu ilk müdahalenin “bir acil serviste” olmasını gerektirmeyen “yarı-acil” diye adlandırılabilecek durumlar söz konusudur.
Bunlar arasında çocuk ya da ergende depresyon belirtileri, yani belirli bir zamandır isteksizlik, mutsuzluk, insanlardan uzaklaşma, ölme isteği, ders başarısında belirgin düşüş gibi belirtilerin görülmesi; okul korkusu nedeniyle ya da başka bir nedenle okula devamsızlığının artması; belirgin izolasyon (insan ilişkilerinin azalması, kendi dünyasına çekilme); evden kaçma, “kendine ya da başkasına zarar vereceğine” dair tehditlerde bulunması ve bunların git gide artması; iştah ve uyku bozukluklarının ısrarla devam etmesi ya da şiddetlenmesi; madde kullanmaya başlama; cinsel uğraşlarda davranışlarda belirgin bir artış görülmesi vs. sayılabilir.
Yeni gelişen aile içi bir olay (örneğin, boşanma, ölüm vs.) ve bunlara bağlı davranım tepkilerinin şiddetli oluşu; belirli bir düzeyde devam eden psikiyatrik bir şikayet ya da bozukluğun aniden kötüleşmesi (örneğin, depresyon, psikoz, dikkat sorunları, vs.) gibi durumlarda da kısa zaman içinde psikiyatrik bir değerlendirme uygun olacaktır.

1 Cevap
  1. 17 Mayıs 2009

Yorumunuzu Yazınız

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir