TAMAMLAYICI SAĞLIK SİGORTASI NEDİR

Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Nedir?

SGK, özel sağlık sigortası bulunanlara yaptığı düzenlemeyle destek vererek, özel sağlık sigortası olan hastaların faturalarının belli bir kısmını kuruma yansıtabilmelerini sağlayacak.

Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı, Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü B.13.2.SGK.0.11.05.03 / 674 sayılı 28.06.2012 tarihinde bir genelge yayınlayarak “Tamamlayıcı veya Destekleyici Sağlık Sigortası” hakkında bazı düzenlemeler yapmıştır.

Düzenlemeyle, kurum tarafından kapsama alınmayan, kapsam dahiline alınmış olsa bile kısmen karşılanan sağlık harcamalarının oluşması durumunda veya kişilerin daha yüksek standartlarda sağlık hizmeti almayı talep etmeleri halinde tamamlayıcı sağlık sigortası ile sağlık hizmetlerinin rahat ve sürdürülebilir olması amaçlanmıştır. Ayrıca kuruma geri ödemelerdeki uygulama farklılıklarının kaldırılarak, yaşanan sıkıntıların çözümlenmesi tasarlanmıştır.

Bugüne kadar özel sağlık sigortası olanlar tedavi giderlerini ya sigorta şirketine ya da SGK’ya fatura edebiliyorlardı. Özel hastaneler de sağlık harcamalarının tamamını özel sigortalardan alıyorlardı. Bu getirilen yeni düzenleme ile SGK tarafından kapsama alınmayan bazı harcamalar destekleyici sağlık sigortası (tamamlayıcı sağlık sigortası) ile kapsama alınabilmektedir.

Tamamlayıcı sağlık sigortası isteğe bağlı özel bir sigorta türü olup, sigorta kapsamında verilebilecek olan hizmetler şunlardır.

a) Kurumca finansmanı sağlanmayan sağlık hizmetleri (estetik girişimler, akupunktur gibi alternatif tedaviler vs.),

b) İlave ücret tutarları,

c) Konaklama, otel ücreti gibi hastadan alınabilecek tutarlar,

d) Sağlık hizmet sunucusu ile sigorta şirketi arasında yapılabilecek anlaşmaya göre, Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) fiyatları üzerinde kalan tutarlar tamamlayıcı sağlık sigortası kapsamında değerlendirilebilecektir.

Hastanın aldığı sağlık hizmet bedelinin SUT fiyatı SGK’ya, SUT’un üzerinde kalan kısmı da sigorta şirketine fatura edilebilecektir. Örneğin; ‘Tamamlayıcı Sağlık Hizmeti Sigortası’ yaptıran bir kişi, normal doğum için sözleşmeli/protokollü bir sağlık hizmet sunucusuna başvurduğunda, SUT fiyatı olan bedel SGK’ya, hastanenin istediği ilave ücret ise özel sigorta şirketine fatura edilebilecektir. Ayrıca sigorta şirketi ile hastane arasındaki ‘normal doğum fiyat anlaşması’ da yine sigorta şirketi tarafından karşılanacaktır.

Tamamlayıcı sağlık sigortasında, hasta katılım payları sigorta kapsamı dışında tutulmuştur.

Tamamlayıcı Sağlık Sigortası İşlemleri Nasıl Yapılacak?

Özel sigorta şirketlerine prim ödemek suretiyle özel sağlık sigortası poliçesi satın almış olan genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, Kurum ile sözleşmeli/protokollü sağlık hizmet sunucularından sağlık hizmeti alması sırasında karşılaşılabilecek durumlarda yapılacak iş ve işlemler ise şu şekildedir:

Sağlık hizmet sunucusu ile özel sağlık sigortası şirketi arasında, sağlık hizmeti sunumuna ait bedellerin ödenmesine ilişkin olarak aksine bir anlaşma yapılmadığı takdirde, Kurum mevzuat hükümleri çerçevesinde işlem yapılması gerekmektedir.

Bu durumda, tamamlayıcı veya destekleyici sağlık sigortasına sahip genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilere aynı tedavi döneminde sunulan sağlık hizmet bedellerinden;

1. Kanunun 63 üncü maddesi kapsamında sunulan sağlık hizmetlerine ait olanlar, Kurum mevzuatı çerçevesinde Kuruma,

2. Bu maddenin birinci fıkrasında sayılan ve tamamlayıcı veya destekleyici sağlık sigortası poliçesi kapsamında tanımlı olanlar, ilgili özel sağlık sigortası şirketine,

3. Sigorta poliçesi kapsamında yer almayan ilave ücret, otelcilik hizmeti, kapsam dışı sağlık hizmeti gibi hasta tarafından karşılanması gereken tutarlar ise hastaya fatura edilecektir.

4. Hasta katılım payları, özel sigorta şirketleri tarafından teminat konusu yapılamayacağından hastalar tarafından ödenecektir.

Özel Sağlık Sigortası ile Alınacak Hizmetler Hangileridir?

Satın alınabilecek bir özel sağlık sigortası ile karşılanacak hizmetler şunlardır;

a) SGK tarafından finansmanı sağlanmayan sağlık hizmetlerine ait bedeller (güzelleşmek amaçlı sağlık hizmetleri, Sağlık Bakanlığı tarafından sağlık hizmeti olarak ruhsatlandırılmayan işler vb.),

b) Özel hastanelere ödenen ilave ücret tutarları,

c) İster özel, ister kamu, tüm hastanelerde özel oda, otelcilik ücreti gibi hastadan alınabilecek tutarlardır.

Yeni Uygulamanın Avantajları ve Dezavantajları Nelerdir?

Uygulama ile oluşacak sıkıntılar şunlar olarak öngörülmektedir:

1) Tamamlayıcı ve destekleyici sağlık hizmetleri kapsamında muayene ücretleri yer almamaktadır.

Özel veya kamu hastanesine gidildiğinde verilecek olan ve emeklilerin aylıklarından kesilen, muayene ücretleri hastalar tarafından ödenecektir. Muayene ücretleri özel sağlık sigortası kapsamında da olmayacaktır.

2) Yeni SUT (Sağlık Uygulama Tebliği) ile artık reçetede sadece 4 kalem ve 1 kutu bedeli karşılanacaktır. Bu durum hasta kuyruklarının uzamasına neden olabilecek bir durumdur.

Yeni uygulamanın avantajları ise şöyle olacaktır:

Tamamlayıcı sağlık sigortası alanların özel hastanelere ödenen ilave (fark) ücretler ile kamu hastanelerine ödenen özel yatak ücretlerini, özel sağlık sigortasına yansıtılabilecek olmaları avantaj olarak düşünülmelidir.SGK tarafından sağlık hizmeti olarak sigortalılara verilmeyen sağlık hizmetlerini almak isteyenler, özel hastanelerde ilave ücret ödeyerek satın alınan sağlık hizmetleri için tamamlayıcı ve destekleyici sigorta yaptırarak bu hizmetlerden yararlanabileceklerdir.

Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Uygulaması Ne Zaman Başlayacak?

SGK tarafından tamamlayıcı sağlık sigortası hususunda yayınlanmış olan genelge ile uygulamaya başlandığı düşünülmemelidir. Tamamlayıcı veya destekleyici özel sağlık sigortasına ilişkin düzenleme yapmak Hazine Müsteşarlığı’nın yetkisindedir. Yani bu uygulamadan faydalanmaya başlamak için Hazine’den bu yönde bir düzenleme çıkmasının beklenmesi gereklidir.

Şu aşamada genelge yapılacak olan düzenlemeleri içermektedir. Hazine tarafından bir uygulama açıklaması yapılması için beklenmektedir.

%%%%%%%%%%%%%%%%%%%%