PSİKİYATRİDE DEĞERLENDİRME ARAÇLARI

PSİKİYATRİDE DEĞERLENDİRME ARAÇLARI:

ÖZELLİKLERİ, TÜRLERİ, KULLANIMI

Doç. Dr. Ömer AYDEMİR

, değerlendirenin bakış açısıyla anlam kazanmaktadır. Klinisyen psikiyatrik değerlendirmede bir tanıya ulaşarak hastanın sağaltımını belirlemeyi ve buna göre gidiş ve sonlanım konusunda bazı ipuçları elde etmeyi hedeflemektedir. Araştırmacı ise hastaları belli tanı grupları altında toplayarak bu grupları çeşitli yönleriyle ya da çeşitli grupları bazı belirti kümeleri (sendromal tanı) yönünden karşılaştırmayı amaçlamaktadır. Aslında her ikisi için de doğru tanı, yani doğru değerlendirme büyük önem taşımaktadır. Ama öte yandan psikiyatrik tanının da kendine özgü güçlükleri vardır.

Psikiyatride tanı çoğunlukla öznel belirtilere dayandığı için, psikiyatrik değerlendirmede güvenilirlik ve geçerlilik dikkat edilmesi gereken konuları oluşturmaktadır. Bu sorunu aşmak için ise değerlendirmede çeşitli araçlar kullanıma girmektedir. Değerlendirme araçları içinde psikopatolojinin şiddetini ve örüntüsünü ortaya koyan ölçekler ile psikopatolojiyi bir bütün olarak ele alıp bir tanı sınıfına sokmaya çalışan yapılandırılmış görüşmeler bulunmaktadır. Değerlendirme araçlarının kullanımda yaygınlaşmasının yanı sıra, giderek çeşitliliklerinin de artması özellikle klinisyenlere daha fazla esneklik sağlayacaktır. Diğer yandan, hangi aracı ne zaman ve nasıl kullanmak gerektiğine ilişkin yeni sorular da akılları kurcalayacaktır (Wetzler 1989). Bu nedenle değerlendirme araçlarının özelliklerini, türlerini ve kullanımlarını bilmek ve bu araçlarla elde edilecek verileri değerlendirerek sonuca gitmek gereklidir. Yoksa, buradan elde edilecek veriler klinisyen için ek bir yük oluşturmak dışında hiçbir işe yaramaz.

Değerlendirme araçları günlük uygulamada doğru ya da yanlış olarak değil, kullanışlı ya da kullanışsız olarak nitelenirler. Bu karara varmada söz konusu aracın özellikleri yol göstericidir. Bu özellikleri ele almadan önce, bunlara temel olan değerlendirmeye ilişkin dört tür hatayı açıklamak yararlı olacaktır (MacCorquodale ve ark. 1970).

Bu hatalardan ilki yorum hatasıdır. Psikiyatrik değerlendirmede mutlak sıfır noktası bulunmamaktadır. Bir deneğin elde ettiği puan tek başına anlam taşımazken, bu puan bir başka denekle karşılaştırılarak yorumlanırsa bir anlam ifade eder. Değerlendirmeci herhangi bir deneğin puanını hangi denek grubuyla karşılaştıracağını ve bu grubun performansıyla nasıl ilişkilendireceğini bilmezse, o deneğin puanını doğru biçimde yorumlayamaz.

İkinci hata bireysel hatadır. Bu da, değerlendirmecinin değerlendirme sırasındaki öznelliğinden kaynaklanmaktadır. Örneğin bir ölçek uygulamasında iki ayrı değerlendirmeci hastadaki huzursuzluğu aynı şiddette değerlendirmeyebilir. Ya da iki ayrı kişi okudukları aynı sınav kağıdına aynı notu vermeyebilir.

Bir diğer hata ise değişken hatasıdır. Çeşitli nedenlere bağlı hatalardan ve yanlışlardan kaynaklanmaktadır. Örneğin bir torba kumun ağırlığını beş ayrı kişi kendi tartılarıyla ölçecek olsalar ya da aynı torba kumun ağırlığını aynı kişi aynı tartıyla beş gün üst üste ölçecek olsa, her bir ölçümde farklı sonuçlar elde edilir. Psikiyatrik değerlendirmede ölçümler arasındaki farklılıklar biraz daha büyük boyutta olabilir. Örnek olarak, hastanın doldurduğu bir ölçekte hastanın kaleminin kalitesi, etraftaki gürültüler, değerlendirmecinin verdiği yönergenin anlaşılırlığı gibi birçok değişken belirleyici olabilmektedir.

Son hata ise sabit hatadır. Bu hata psikiyatrik değerlendirmenin doğrudan değil, dolaylı yoldan yapılmasından kaynaklanmaktadır. İstenen bilgiye o patolojiyi göstermesi olası bir ölçekten elde edilen veriyle ulaşılır. Frontal loba ait bir patoloji, ancak onu göstermek için uygulanan ölçek ölçüsünde kesindir. Bu hata aynı ölçeği dolduran her denek için ya da belli bir deneğin söz konusu ölçeği her doldurmasında ortaya çıkacağı için sabit hata adı verilmiştir.

Bu hatalardan yola çıkarak bir değerlendirme aracının kapsaması gereken dört özellik belirlenmiştir (MacCorquodale ve ark. 1970, Morley ve Snaith 1995):

1) Standartlaştırma: Yorum hatasının en az indirgenmesine yarar. Bir ölçek kullanılırken göz önünde bulundurulması gereken bazı noktaları içermektedir. Ölçeğin ham puanı, doldurulması gereken süre, deneğin yaş sınırları, deneğin en düşük eğitim düzeyi, doldurma sırasında boş bırakılabilecek en fazla madde sayısı bu özelliklerden bazılarıdır. Böylece standartlaştırılmış bir ölçekten elde edilen puan karşılaştırılabilir ya da yorumlanabilir anlam taşır. Vurgulanması gereken bir nokta ise birçok araştırmada standartlaştırılmış ölçek kullanım zorunluluğu yoktur. Bilinmesi gereken ise, standartlaştırmanın yorum hatalarını en aza indireceğidir. Örneğin iki ya da daha fazla grubun karşılaştırıldığı araştırmalarda, ölçeğin standartlaştırılmış olması gerekli değildir.

2) Nesnellik: Değerlendirme aracının bireysel hatalardan kurtulması amacıyla nesnellik vazgeçilmez bir özelliktir. Örneğin açık uçlu soruların bulunduğu bir ölçekte bireysel hatalar daha yüksek düzeyde beklenirken, çoktan seçmeli bir ölçekte nesnellik daha fazladır. Nesnellik, ölçeğin güvenilirliği içinde doğrudan yer alır ve güvenilirlik hesaplamasında sabit katsayı olarak bulunur.

3) Güvenilirlik: Bir değerlendirme aracının kullanılabilmesi için mutlaka bulunması gereken bir özelliği güvenilirliktir. Güvenilirlik ile ölçeğin değişken hatasının üstesinden gelinir. Güvenilirlik deneklerden birinden diğerine ayrımın tutarlı ölçümüdür ve değerlendirme aracının üretkenliğini ve sürekliliğini gösterir. Güvenilir bir ölçek aynı yöntemle her araştırmacı tarafından, hastada değişiklik olmadığı sürece farklı zamanlarda aynı sonucu vermelidir. Bir testin ölçmek istediği özelliği ne kadar iyi ve doğru ölçtüğünü gösterir. Bir ölçek bazı durumlarda güvenilir iken diğer durumlarda güvenilir olmayabilir. Bu çerçevede bir ölçeğin güvenilirliği, bir ölçümün belli bir dizi koşulda yinelenebilir olmasıdır. Güvenilirlik çeşitli yollarla değerlendirilir.

İçsel güvenilirlik (tutarlılık): Öncelikle bir ölçeğin içerdiği maddelerin bir bütün oluşturarak ölçümün üretkenliğini sağlaması gereklidir. Ölçeğin maddeleri birbirleriyle karşılıklı ilişki içinde olup bir bütün oluşturmalıdır. Bunu sınamanın yöntemleri arasında yarıya bölme katsayısı, Kuder-Richardson yöntemi ve Cronbach alfa katsayısı hesaplaması kullanılmaktadır. Bunların hepsi bir ölçeğin içerdiği maddelerin birbirleriyle ilişkilerini gösterir. Yani, bir ölçek güvenilir ise, maddelerden elde edilen puanların ve tüm ölçekten elde edilen puanın birbirleriyle pozitif bağıntı göstermesi gereklidir ve güvenilirlik katsayısı yüksek bulunur. Sonuçta ölçeğin maddelerinin aşağı yukarı aynı şeyi ölçtükleri ortaya konmuş olur.

: Zaman içinde aynı sonuçları elde ederek ölçeğin istikrarlılığını değerlendirir. Burada ölçüm zamanları arasında ölçülen değişkenlerin istikrarlı kalması, öte yandan diğer koşulların da buna etki etmemesi zorunluluğu vardır. Bu koşulun her zaman yerine getirilmesi olanaklı olmadığından, çoğu kez olduğundan daha düşük –düzeyde hesaplanır. Diğer yandan deneklerin ölçeği anımsamaları da test-yeniden test güvenilirliğini bozan bir başka unsurdur ve bu durumda beklenenden daha yüksek düzeyde güvenilirlik elde edilir. Ölçek seçiminde, hastanın ölçülen özelliği gün içinde belirgin dalgalanma gösteriyorsa, o zaman yüksek olan bir ölçek kullanmak uygun olmayabilir.

Eşdeğerli ölçek (paralel ölçek) güvenilirliği: Deneklere iki ayrı durumda farklı ama eşdeğerli iki ölçek uygulanır. Bunun amacı hastanın anımsama riskini en aza indirgemek olduğu gibi, gün içi değişkenlik gösteren hastayı çeşitli yönleriyle değerlendirebilmektir. Burada söz konusu iki ölçek aynı psikiyatrik özelliği aynı yolla ölçmelidir. Sonuçta da aynı ortalamayı standart sapmayı ve maddeler arası bağıntıyı vermelidir. Böylesi iki ölçekten farklı puanlar elde eden bir denek, bir hata durumu oluşturmaktadır.

Değerlendirmeciler arası güvenilirlik: Aynı denek grubunu değerlendiren değerlendirmeciler arasındaki uyumu gösterir. Psikiyatrik yapının yineleyen biçimde değerlendirilmesinin pek uygun olmadığı durumlarda kullanılmaktadır. Bunun en belirgin örneği psikiyatrik tanıdır. Puan olarak uyum sağlanamayan maddeler iyi tanımlanmamış ya da ayırt edilmesi güç yapıları oluşturmaktadır.

4) Geçerlilik: Geçerlilik, doğruluğa ya da gerçekliğe dayanır ve bir ölçeğin ölçmeyi amaçladığını ölçüp ölçmediğini belirtmektedir. Psikiyatrik değerlendirme ve ölçüm dolaylı olarak yapıldığı için geçerlilik sorunu ortaya çıkar. Sabit hataların üstesinden gelmeyi sağlar. Bu hataları temsil eden üç temel geçerlilik alanı vardır: Ölçek performansı ile ilişkili, davranışı belirleyen ruhsal özellikler ile ilişkili ve ölçüt ile ilişkili. Buna göre de, üç tür geçerlilik bulunmaktadır: İçerik geçerliliği, deneysel (ampirik) geçerlilik, yapı geçerliliği.

İçerik geçerliliği: Ölçeğin içeriğinin amaca uygun olup olmadığı ve hedef konunun uygun kısımlarının değerlendirilip değerlendirilmediği ile ilgilidir. Yani, ölçeğin içerdiği maddelerin araştırılan konunun temsilcileri olup olmadığı ilgi alanıdır. İçerik geçerliliğinin en yaygın kullanılanı yüzey geçerliliğidir. Yüzey geçerliliğinde ölçeğin ne ölçtüğü değil, öznel değerlendirmeye dayanarak ne ölçebileceği ortaya konur. Buna göre de en az doğruluğu kanıtlanabilir geçerliliktir. Yöntem olarak hazırlanan ölçek o alanın uzmanı tarafından incelenip, hedef konuyu araştırıp araştıramayacağı yargısına varılır. Mantık ya da örneklem geçerliliği bir diğer içerik geçerliliği türüdür. İlgi alanı özgül olarak tanımlanmış bir psikopatoloji evreninin ölçekteki sorularla yeterince örneklenip örneklenmediğidir. Yüzey geçerliliğinden öte, mantık geçerliliği konunun tüm alanları ilgili kaynaklar gözden geçirilerek ve ölçeğin soru örüntüsü incelenerek sağlanır. Faktör geçerliliği de bir içerik geçerliliği türüdür. En karmaşık içerik geçerliliği olan faktör geçerliliği faktör analizine dayanmaktadır. Söz konusu ölçeğin ne ölçüde araştırılan konuyla ilgili alanları kapsadığı ortaya konur. Örneğin Deliryum Derecelendirme ölçeği’nde bilişsel kusur ve psikoz içeren iki faktör bulunmuştur ve deliryumun belirti örüntüsü ile uyumludur. Bu alanların birbirleriyle bağıntıları da incelenebilir. Bunun yanı sıra, ölçeğin kendi içindeki ayrı ana alanların da belirlenmesi sağlanabilir. Örneğin Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği anksiyete ve depresyon alanlarından oluşan iki ayrı alt ölçekten oluşmaktadır ve faktör analizinde bu yönde iki faktörün elde edilmesi beklenmektedir.

Deneysel geçerlilik: Ölçüt ile ilişkili etkinliğin ortaya konmasını sağlar. Ölçüt geçerliliği adı da verilen bu geçerlilik ölçeğin kullanılabilmesi açısından oldukça önemlidir ve güvenilirliğine de katkıda bulunmaktadır. Deneysel geçerlilikte en yaygın olarak kullanılan yöntemlerden biri birlikte geçerliliktir. Çoğunlukla geçerliliği sınanan ölçek ile birlikte, aynı alanda kullanılan ve geçerliliği ortaya konmuş bir başka ölçek uygulanır. Aralarındaki bağıntıya bakılarak geçerlilik sağlanmış olur. Birlikte geçerlilik için kullanılan bir başka yöntem ise uygulama ölçeğinin yanında yapılandırılmış bir görüşme ile tanı koymaktır. Hasta bir tanı ölçütüne göre sınıflandırıldığı zaman, ölçeğin kesme noktası hesaplanarak ölçüte göre ayırt etme gücü belirlenir. Bir diğer deneysel geçerlilik ise yordama geçerliliğidir. Daha çok sağaltıma yanıt ya da hastalığın gidişi yönünden yordama yeğlenir. Ama bunun dışında, tanısal yordama da araştırmacılar tarafından kullanılmaktadır. Ölçüt geçerliliği içinde, iki kavram önemli bir yer tutmaktadır. Bunlardan özgüllük, bir ölçeğin, bir sağlıklı grup içinde hasta olmayanları hasta olanlardan ayırt etme gücü ile belirlidir ve doğru negatiflik ile gösterilir. Duyarlılık ise yine ölçeğin bir hasta grubu içinde hasta olanları hasta olmayanlardan ayırt etme yetisidir ve doğru pozitiflik ile belirlenir. Ölçüt geçerliliği için kullanılan bir başka yöntem ise çapraz geçerliliktir. Çapraz geçerlilikte ölçek hedef örneklem grubu dışında bir başka örneklem grubuna uygulanır ve bu gruptaki performansı değerlendirilir. Burada, özgün gruptakine yakın bir performans elde edilmesi beklenir. Zaten ölçeğin hedef toplum dışında bir grupta kullanılabilmesi için mutlaka çapraz geçerliliğinin tamamlanmış olması gereklidir. Ancak grup üyelerinin sayısı ne kadar küçükse, ne kadar çok sayıda öngörücü değerlendirmeye alınırsa ve sonuçta yalnızca küçük bir kısmı gözönüne alınırsa, çapraz geçerlilik katsayısı o ölçüde düşük elde edilir.

Yapı geçerliliği: Bir ölçeğin benzer diğer ölçeklerle nasıl kesiştiği ve ilişkisiz başka ölçeklerden nasıl farklı olduğuna dayanır. İç içe geçmiş bir dizi işlem sonucu elde edilebilir. Değişkenler arasındaki kuramsal ilişkiler kesin sınırlarıyla belirlenmelidir. Bundan sonra değişkenler arasında deneysel ilişkiler araştırılmalıdır. Son olarak, toplanan veriler ayrıntılı biçimde gözden geçirilmeli ve ölçeğin yapısı ortaya konmalıdır. Burada yöntem olarak örtüştürücü ve ayrıştırıcı geçerlilik bakılır. Örtüştürücü geçerlilikte ilişkili olduğu öngörülen ölçümlerin ne ölçüde ilişkili olduğu incelenir. Ayrıştırıcı geçerlilikte ise ölçeğin ilişkili olmayan diğer yapıların ölçümlerinden ne ölçüde ayırt edici özellik taşıdığına bakılır. Bu amaçla en sık olarak multitrait-multimetod matriks uygulanır. Burada esas nokta, değişik tanı gruplarına benzer özellik gösteren değişik ölçekler uygulanarak söz konusu ölçeğin ne ölçüde ayırt edici özellik taşıdığı ve ne ölçüde diğer ölçeklerle örtüştüğü belirlenir. Beklenen, uygulanan ölçekler arasındaki bağıntı katsayılarının, bir ölçeğin tüm tanı grupları arasındaki bağıntı katsayılarından yüksek olmasıdır.

Değerlendirme araçlarının türlerini ele alırken konuyu yapılandırılmış görüşmeler ve ölçekler olarak ayrı ayrı işlemek yararlı olacaktır.

Yapılandırılmış görüşmeler ait oldukları tanı sistemindeki tanı sınıflarının ölçütlerini standart bir biçimde sormak üzere hazırlanmışlardır. Genelde ilgili ölçütü sorgulayan birkaç soru içermektedir ancak görüşmeci bunun ötesinde soru sorma özgürlüğüne sahiptir. Burada amaç o ölçütü karşılayacak derecede olup olmadığını belirlemektir ki, bu da klinisyenin yargısına kalmış bir durumdur. Bütün bunlara karşın yapılandırılmış görüşmenin sınırlılıkları içinde görüşmenin sağaltıcı niteliğini taşımaması, klinisyenin becerilerini yok sayması ya da indirgemesi ve günlük uygulamada gereksiz ve ekonomik olmamaları bulunmaktadır (Rubinson ve Asnis 1989). Böylece yapılandırılmış görüşmenin yapay bir iletişim sağlaması ve anket benzeri bir hava içermesi kaçınılmazdır. Öte yandan üstünlük olarak, araştırmaların evrenselliğini sağlamaları yönünden vazgeçilmezdirler. Tanı güvenilirliğini ve geçerliliğini artırırlar, tanı atlamayı önlerler, görüşme eğitiminde kısmen yarar sağladıkları bilinmektedir. Genellikle yapılandırılmış görüşmelerin bilgi kaynakları hasta olmakla birlikte, hasta yakını, tıbbi kayıtlar ya da sağaltım ekibinden elde edilecek bilgiler de tanı koymak üzere yönlendirici olabilir ve yapılandırılmış görüşme ile konan tanıya katkıda bulunabilir. Bu çerçevede yapılandırılmış görüşmeler, varolan soru kalıplarına ek soru sorma olanağı tanıyan yarı-yapılandırılmış görüşmeler ve bu durumu katı kurallar ile yasaklayan yapılandırılmış görüşmeler olarak ayrılırlar. Yapılandırılmış görüşme ile betimleyici psikiyatrik verilerin ötesinde bir sonuca ulaşmak gerçekçi değildir, yanı bu tür görüşmeden nedene yönelik (örn. psikodinamik) ipuçları elde etmeyi beklemek doğruyu yansıtmaz.

ölçekler ise daha farklı biçimde sınıflandırılırlar. Ölçeklerin kimin tarafından uygulandığına ve ölçülen bilginin kaynağına (hastanın gözlemleri, görüşme sonu izlenimler vb.) göre değişik türleri vardır. Her bir tür ölçeğin kendine göre üstünlükleri ve sınırlılıkları vardır ve bu nedenle de, çeşitli bilgi kaynaklarını değerlendiren değişik ölçeklerin aynı anda kullanılması en yararlı gibi görünmektedir.

Kendini değerlendirme (Self-Rated) ölçekleri: Kendini değerlendirme ölçekleri, deneğin kendisinin doldurduğu ve bu biçimde durumunu bildirdiği ölçeklerdir. Dışarıdan bir uygulayıcının yorum yapmasını gerektirecek öznel içsel durumun en dolaysız yoldan değerlendirilmesini sağlarlar. Bir diğer türü ise deneğin düşüncesinin, duygusunun ya da davranışının sıklığı ve şiddetinin denek tarafından kaydedildiği (self-monitoring) ölçeklerdir. Doğal bir ortamda deneğin kendisinin kaydettiği bir ölçek, uygun veriler sağlamasına karşın, bu yöntem hedef belirtileri etkiler. Kendini değerlendirme ölçekleri sağaltım uygulanacak olan kişinin düşüncelerini içerdiğinden önemlidir.

Kendini değerlendirme ölçekleri diğer tür ölçeklere göre hafif depresyon gibi daha düşük düzeyli patolojileri saptamada daha duyarlıdırlar. Yine bunların üstünlükleri klinisyenlerin çok fazla zamanlarını almamaları, daha ekonomik olmaları ve posta yoluyla kullanıma olanak sağlamaları nedeniyle kolay izlem sağlamalarıdır. Aynı zamanda sınırlılıkları da bulunmaktadır. Çoğu denek bu tür ölçekleri okuma-yazma sorunları ya da istememeleri nedeniyle doldurmayabilirler ve bu durumda yapılan araştırma ölçeği dolduranlar ile sınırlı kalır. Hastalığın şiddeti ağır olanlar, ek olarak ağır bellek ya da dikkat kusuru olanlar da kendini değerlendirme ölçeklerini kullanamazlar. Okuma-yazma bilseler bile, bu tür ölçekler deneklerin öğrenim düzeyinden, sosyoekonomik düzeyinden ve kültürel alt yapısından oldukça etkilenirler ve denek seçiminde kısıtlılıklara neden olurlar. Kendini değerlendirme ölçeklerinde hastaların psikopatolojileri, yasal sorunları ya da ikincil kazançları daha fazla yanlış bilgiye yol açar. Tüm bunlar birleşince bu tür ölçeklerin güvenilirlik ve geçerliliğinden emin olmak zordur ve ölçeklerin amaçlarına göre değişik sonuçlar elde edilir.

Yakınının değerlendirdiği (Informant-Rated) ölçekler: Bu tür ölçekler deneğin yakını, akrabası ya da arkadaşları tarafından doldurulurlar. Yakınının değerlendirdiği ölçekler hastanın doğal bir ortamdaki davranışlarının değerlendirilmesi açısından önemlidir ve kişilerarası ilişkilerini ve işlevsel yeteneklerini ortaya koyarlar. Daha da ötesinde hastanın hastalık öncesindeki durumu da gözönüne alınarak şimdiki davranışları değerlendirilir ve böylece patolojiye karşı duyarlılık daha da yükselir. Bu tür ölçeklerin sınırlılığı hastanın yakınının istekliliğine göre hareket etme zorunluluğudur.

Klinisyenin kaydettiği doğal ortam gözlemleri: Uğraş sağaltımı ortamı ya da benzeri ortam (milieu) sağaltımıyla ilgili ortamlarda klinisyenlerin hastayla ilgili gözlemlerine dayanarak ölçekleri doldurmalarıdır. Yakınının değerlendirdiği ölçekler kadar doğal olmasalar bile, bu ölçeklerde de yansızlık çok daha fazladır. Bu tür ölçekler daha çok çocuk hastalarda ya da görüşme sırasında yeterince bilgi alınamayan ve kendi başına ölçek dolduramayacak kadar şiddette hasta olanlarda yararlıdır. Sınırlılığı belli bir zaman diliminde klinisyeni işgal etmesidir. Ek olarak, belirtiler yeterince sık ve doğru biçimde ölçülebilmesi için belirgin olmalıdırlar. Yine bu tür değerlendirmelerde izlenen belirtilerin yapısında değişiklik olabilir.

Klinisyenin değerlendirdiği (Clinician-Rated) ölçekler: Bu tür ölçekler klinisyenlerin yapılandırılmamış, yarı-yapılandırılmış ya da yapılandırılmış bir görüşmesine dayanarak doldurulurlar. Görüşme sırasında, görüşmeci, işbirliği sağlayarak açıklayıcı sorularla yönlendirerek ya da edinemediği bilgilere yönelik kendi klinik yargısını katarak ölçeği doldurur. Klinik yargının aşırı kullanılması ya da davranışlardan aşırı anlam çıkarma ölçeğin güvenilirlik ve geçerliliğini düşürür. Ancak tam yapılandırılmış bir görüşme düzeni içinde yapılan ölçek görüşmesi bu değişkenliği ortadan kaldırır. Yapılandırılmış görüşmenin uygun olmayan yanı, görüşmecinin hastayı önceden tanımasına karşın yapılandırılmış görüşme çerçevesinde bildiği belirtileri sorgulamasıdır. Bunu aşmak amacıyla hastaya görüşmenin özel amacı açıklanmalıdır. Yapılandırılmamış görüşmelerde düşük güvenilirlik nedenleri arasında klinisyenin farklı kuramsal yaklaşımları, görüşme biçimleri ve görüşmecinin deneyimi sayılabilir. Beklenenin tersine, görüşmecinin deneyimi düşük oldukça, ölçek daha güvenilir biçimde doldurulmaktadır. Yani, klinisyen bu tür ölçekleri doldururken kendi klinik yargılarını olabildiğince en az görüşmeye yansıtarak değerlendirme yaptıkça başarı artar.

Değerlendirme araçları klinik psikiyatrik araştırmaların vazgeçilmez parçalarıdır. Pek çok kullanım alanları olmakla birlikte, tarama, tanı koyma ve şiddet ya da değişim ölçme en yaygın amaçlarıdır. Bir ölçeğin bir araştırmada kullanılması için öncelikle güvenilir ve geçerli olması kaçınılmazdır.

Herhangi bir özgül durum için en iyi denebilecek bir ölçek yoktur. Ancak hedeflenen koşullar gözönüne alınarak belli bir denek grubu için en iyiye yakın bir ölçek seçerek araştırma ya da klinik değerlendirme yapmak olanaklı olabilir. Bu amaçla değerlendirilmek istenen alan ve bu alanla ilişkili ölçekler, bu alana ait hasta toplumunun ve/veya görüşmecinin/klinisyenin özellikleri ve araştırma koşulları ölçek seçiminde belirleyici olabilmektedir.

Bu çerçevede bazı noktalar ölçek seçiminde ön plana çıkmaktadır (MacCorquodale ve ark. 1970, Dennis ve ark. 1995). Bunlardan ilki araştırmada elde edilmesi hedeflenen veri ve açıklanmak istenen konuya uygun bir ölçeğin seçimidir. Yani seçilen ölçeğin yanıtlanmak istenen soruyu ne ölçüde ele aldığına dikkat edilmelidir. Bu konuda kullanışlılığından emin olunmayan bir ölçeğin seçimi sonradan soruna neden olabilir. Örneğin bedensel bir hastalık grubunda bedensel belirtilerden çok etkilenen bir depresyon ölçeği kullanmak uygun değildir. Buna ek olarak, araştırmada bir değişim ölçülmek isteniyorsa (örn. bir ilacın depresyon üzerine etkisi), bunu sağlayabilen bir ölçek seçilmelidir. Ölçülen özellik, hastanın değil de çevresindeki kişilerin üzerinde etki yapıyorsa ve hatta hasta bunun farkında bile değilse, bu durumda yakınının değerlendirdiği ölçekler yeğlenmelidir. Geniş bir toplumda özgül bir psikopatoloji araştırılıyorsa, tarama ölçeklerinin kullanılması daha akılcıdır. Diğer yandan, tanı koymak gerekiyorsa, yapılandırılmış ya da yarı-yapılandırılmış görüşmelerin kullanılması gereklidir. Olanaklı ise, psikiyatride araştırmalarda hem öznel, hem de nesle ölçümün birlikte yapılması önerilmektedir. Yani, araştırmada hem bir kendini değerlendirme ölçeğinin, hem de bir görüşmecinin değerlendirdiği ölçeğin birlikte kullanılması daha doyurucu veri sağlayacaktır.

Bir diğer nokta seçilen ölçeğin gerektirdiği eğitim düzeyidir. Planlanan araştırma gecekondu bölgesinde gerçekleştirilecekse, burada anlaşılması zor ve yüksek düzeyde eğitim gerektiren ölçeklerden kaçınmak akılcıdır. Bu koşulda olabildiğince kısa ve kolay anlaşılır ölçekler yararlı olabilir.

Ölçeğin uygulanabilirliği bir diğer ilgi alanıdır. Burada verilerin elde edilmesinin ya da ölçeğin kullanılmasının neye mal olduğunu bilmek gereklidir. Bu yalnızca ekonomik değil, aynı zamanda zaman ve işgücü olarak da anlaşılmalıdır. Ölçek herhangi bir biçimde ücretle kullanıma sunuluyorsa, bunu değerlendirmek gereklidir. Ayrıca ölçeğin ya da ölçek setinin her deneğe verilmesi için bunların çoğaltılıp bir form haline getirilmesi ile ilgili karşılaşılacak tutar da önceden hesaplanmalıdır. Bunun yanı sıra, söz konusu ölçekle veri toplamak için harcanacak zaman ve işgücü de gözönüne alınmalıdır. Örneğin bir deneğin araştırmayı tamamlaması 5-6 saat tutup bir klinisyenin zamanını işgal ediyorsa, bu oldukça pahalı bir araştırmadır.

Yukarıda aktarılana ek olarak, ölçeğin kolay uygulanabilirliği, yani kısa ve kolay anlaşılır olması çok yararlıdır. Bununla beraber, ölçeğin kolayca puanlanması ve toplam puanın kolayca hesaplanması da kullanışlılığını artıracağından seçimde dikkate alınması gereken noktalar arasındadır. Bütün bunlara paralel olarak, klinisyenin kullanılan ölçeğe aşina olması çok önemlidir. Bu yeterince sağlanamıyorsa, daha fazla aşina olan deneyimli bir klinisyenle bir süre (örn. 5-10 denekte) birlikte değerlendirme yapmak ve değerlendirmeciler arası güvenilirlik sağlamak gereklidir.

Seçilen ölçek bir biçimde denek grubuna ya da içlerinden bazılarına yönelik rahatsız edici ifadeler içeriyorsa, bu da baştan dikkat edilmesi gereken bir noktadır. Örneğin, hastaların gerek kişiliklerine,g erekse yaşadığı koşullara yönelik ifadeler içeren ölçekler baştan değerlendirme dışı bırakılmalıdır.

Son olarak, seçilen ölçeğin olabildiğince etkileyici olmaması gereklidir. Burada anlaşılması gereken değerlendirmenin deneklerde herhangi bir değişme oluşturmaksızın yapılabilmesidir. Araştırmanın tepkisel etkileri araştırmayla ilgili geçerlilik sorununu gündeme getirir. Betimleyici bilgileri elde ederken bir araştırma yapıldığını hissettirmemek olması gereken durumdur. Ancak denekte bazı değişikliklerin oluşması bekleniyorsa, bu konuda denek haberdar edilmelidir ve hatta yazılı onay alınmalıdır.

Ölçeklerin kullanımı ise genelde her ölçek için kendi y önergesinde verilen kurallar çerçevesinde olmalıdır. Kendini değerlendirme ölçekleri çoğu kez hastanın yalnız olduğu, sessiz ve sakin bir ortamda yapılır. Hastanın ölçeğe yoğunlaşması sağlanır. Etkilenmemesi için, dışarıdan kimse yanına sokulmaz. Bunun yanı sıra, posta yoluyla yapılan araştırmaların varlığı da bilinmektedir. Burada güvenilirlik ister istemez düşmektedir. Yine görüşmecinin değerlendirdiği ölçekler yapılandırılmış, yarı-yapılandırılmış ya da yapılandırılmamış bir görüşme ile doldurulduğu için, burada da sessiz, sakin bir ortam yeğlenir. Ayrıca, hastaların yakın zamanda katıldıkları araştırmalar ve onlara yönelik olarak uygulanan ölçekler bilinmelidir. Yakın zamanda uygulanan benzer ya da eşdeğerli ölçekler, sonraki uygulamaların güvenilirliğini düşürmektedir. Yeniden vurgulamak gerekirse, ölçeğin kendi yönergesinin iyi bilinmesi çok önemlidir. Örneğin deliryum Derecelendirme Ölçeği’nin yalnızca son 24 saati gözönüne alınarak doldurulduğu bilinmezse, birçok yanlış pozitif hasta saptanabilir.

Sonuç

Sonuç olarak, günümüzde psikiyatrik araştırmaların hemen hepsi bir ya da daha fazla sayıda ölçekle yürütülmektedir. Bu ölçeklerin özelliklerini bilmek ve bu çerçevede seçim yapmak çok önemlidir. Gelişigüzel ve plansız araştırmalarda istenen ya da hedeflenen sonuçlar elde edilemez.

KAYNAKLAR

Dennis M, Ferguson B, Tyrer P (1995) Rating Instruments. Freeman C, Tyrer P (eds): Research Methods in Psychiatry’de. Royal College of Psychiatrists, London. 98-134.

MacCorquodale K, Lindzey G, Clark KE (1970) Research Concepts in Human Behavior. Meredith Corporation, New York.

Morley S, Snaith P (1995) Principles of Psychological Assessment. Freeman C, Tyrer P (eds): Research Methods in Psychiatry’de. Royal College of Psychiatrists, London. 135-152.

Rubinson EP, Asnis GM (1989) Use of Structured Interviews for Diagnosis. Wetzler S (ed): Measuring Mental Illness: Psychometric Assessmentfor Clinicians’da. American Psychiatric Press, Washington. 43-68.

Wetzler S (1989) Introduction: The Contemporary Parameters of Assessment in Psychopathology. Wetzler S (ed): Measuring Mental Illness: Psychometric Assessment for Clinicians’da. American Psychiatric Press, Washington. 3-20.